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[嚥下障害PLUS①嚥下障害とは]在宅PLUSシリーズ
このコンテンツは、「嚥下障害」について必要な情報を整理したものである。
作成の目的は2つ。
「嚥下障害時における服薬の工夫」と「薬剤性嚥下障害」に関する知識の習得である。
内容は3部構成になっており、このコンテンツでは嚥下障害についての基本的な知識を整理した。
専門書のコピーにならないように、薬剤師に直接関係しない部分を大幅にカットし、コンパクトにまとめた。
2つ目のコンテンツ「嚥下障害と薬」では嚥下障害時における服薬の対応と工夫を考察する。
最期の3つ目のコンテンツ「薬剤性嚥下障害」では、薬の副作用としての嚥下障害を考える。
＝嚥下障害PLUSシリーズの構成＝
嚥下障害PLUS①「嚥下障害とは」 ：嚥下障害の基本的な知識
嚥下障害PLUS②「嚥下障害と薬」 ：嚥下障害時の服用の工夫
嚥下障害PLUS③「薬剤性嚥下障害」：薬剤性嚥下障害について
在宅医療に薬剤師が参加するとき、他職種のスタッフは何を期待するだろうか？
「薬剤・医療材料の配達」「薬剤の管理」「わかりやすい服薬指導」「処方提案」
いずれも重要な業務であるが、もっとも期待されているのは「服薬上の問題解決」であろう。
患者さんの服用状況が悪い！薬のプロに助けてほしい！
そこで、あなた（薬剤師）が登場することになるのだが、このときにあなたの前に立ちはだかる強敵がいる。
どのくらいの強敵かと言うと、「ゴールデンカムイ」の土方歳三、「ハイキュー」の及川徹（青葉城西高校）クラスである。
（「嘘食い」のカラカルと言ってもよい。）
その強敵とは「嚥下障害」である。
嚥下障害は、薬の服用のみならず、栄養摂取の面においても重要な問題である。
食べることは人生の大きな楽しみの一つだが、嚥下障害はこれを損ない、栄養とQOLを低下させる。
さらに、誤嚥性肺炎や窒息という危険やトラブルの原因となる。
もちろん、嚥下障害は、薬剤師が対応するのではなく、在宅医療チームが連携して対応する。
携わるスタッフは非常に広範囲である。
医師の関係する科だけでも内科、耳鼻咽喉科、呼吸器科、老年科、歯科、そしてリハビリテ－ション科が関連している。
これに看護師、栄養士・調理師などの栄養関係者、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）、介護関係者、薬剤師が含まれる。
このように他職種のスタッフが連携して対応することが嚥下障害の特徴なのだが、だからこそ薬剤師も基本的な内容を頭に入れておかなければならないのである。
また、嚥下障害は非常に頻繁に遭遇する。
これもまた在宅を行う薬局の必修テーマとなる理由の一つである。
では、嚥下障害の基本からスタートしよう。
【嚥下障害とは？】
「嚥下」とは「飲み下す」ことである。
嚥下障害とは、これが障害されることである。
このように書くと簡単に見えるが、実は「嚥下」は非常に複雑な運動で行われている。
嚥下運動のコントロールセンターは、延髄網様体にあるといわれている嚥下中枢である。
嚥下運動に関与する筋肉は、咀嚼筋群、顔面筋群、舌骨上筋群、軟口蓋筋群、咽頭筋群、舌骨下筋群および内舌筋群である。
要するに、口と喉に関するほとんどの筋肉を使っているということである。
これらの筋肉が順番通りにスムーズに動くことで、はじめて正常な嚥下が行われる。
「物を食べて、飲み込む」という作業は、いろいろな機能が連動しているのである。
口から入った食物は、口の中で噛み砕かれ「食塊」となって胃へ送りこまれる。
しかし、その道は途中で食道と気道に分かれており、何らかの原因で食塊が気道に行ってしまうと大変なことになる。
整理すると、嚥下は「嚥下中枢」がコントロールし、多くの筋肉が関連している。
食べ物が通る道は、一本道ではないということ。
さらに、飲み込む機能が順番通りにスムーズに連動しないと障害が発生することである。
嚥下中枢に問題が生じる、飲み込む機能を支える筋肉に障害が発生する、食べ物が通る道に支障が出るなどのいろいろな原因の可能性があり、その原因によって対応が異なるのである。
嚥下のシステムはこれほど複雑なため、どの部分が支障をきたし、そうなった原因は何なのかを把握しないと、治療やケアの方針が決まらないのである。
[嚥下障害の症状]
「嚥下障害」とは具体的にどんな症状なのか？
もちろん、上手く食べたり飲んだりできない状態なのだが、具体的には以下のような症状である。
・むせる（特に水分でむせることが多いが、食事中でなくてもむせることがある。）
・口の中に食べ物が残ることが多い
・飲み込む時に上を向く
・食べ物が逆流してくる
・食事で疲労する、時間がかかる
・食欲低下
・食べ物の好みが変わる
飲食以外にも、下記の症状が出ることがある。
・痰がからんだようなガラガラ声になる
・夜間に咳込む
・呼吸が苦しい、呼吸数が増える
・のどや肺の聴診で雑音がある
・発熱を繰り返す（誤嚥性肺炎の疑い）
・炎症反応がでる（CRP、白血球数の上昇など）
・痰が増える
・よだれが多い
・ろれつがまわらない
・痩せてきた、体重が減ってきた
摂食・嚥下障害の症状はわかりにくいといわれている。
その理由は、嚥下自体は体内で行われている運動であり、外から見えないからである。
また、嚥下の時以外の所見の一部は、健常な人でも見られるありふれた症状であることも一因している。
（たとえば、食欲が低下、食べ物の好みが変わるなど）
なかでも、一番わかりにくいのは、「不顕性誤嚥」である。
これは、食事中に見られる誤嚥ではなく、睡眠中における誤嚥である。
問題は、口腔内で増殖した細菌が気道に入り、誤嚥性肺炎の原因になることだ。
実は、健常な人でも睡眠中に不顕性誤嚥は起きている。
ただし、誤嚥する量は少なく、朝にはほとんどが痰として喀出されるため、問題にならない。
嚥下障害の患者さんは、嚥下機能が低下しており、誤嚥の量も多く、免疫力も低下しているため、肺炎になりやすいと考えられている。
ゆえに、誤嚥性肺炎の予防は、「嚥下能力の向上」と「口腔内ケア」が重要である。
主な嚥下障害の症状とともに、食事をとらなくとも誤嚥性肺炎は起きることは覚えておきたい。
[嚥下障害の診断]
嚥下障害の診察は、嚥下障害の原因（病因診断）と、嚥下運動がどの段階でどの程度障害されているかについての診断（病態診断）が行われる。
診断により嚥下障害は3つのタイプに分けられる。
{他の分類もあるが、このコンテンツでは堀口の分類（下記）を用いた。}
①器質性嚥下障害 ＝食物搬送路の障害 食道がんなど
②運動障害性嚥下障害 ＝食物搬送機構の障害 麻痺など
③機能的嚥下障害 ＝上記のいずれでもない場合 精神疾患など
一般的には問診や視診、スクリーニングテスト、造影検査・内視鏡検査を行う。
脳血管障害を含む神経筋疾患などでは嚥下障害が見られることが多いが、まず器質的嚥下障害に含まれる疾患の検索を進める。
問診では嚥下の具体的な状態を確認するが、誤嚥は嚥下障害における最も重要な症状の一つである。
むせは、食物や水分が異物として気道内に進入したときの防御反応である。
つまり、この反応が鈍っていると、誤嚥性肺炎の危険性が高いことになるのである。
スクリーニングテストは、ベッドサイドで簡便に実施できる検査である。
いくつかの方法があるが、そのひとつである「反復唾液嚥下テスト」を簡単に紹介する。
この検査法は随意的な反復嚥下能力をみる検査方法であり、誤嚥との相関が高く簡便で比較的安全な検査方法である。
患者の安静位でその口腔内を冷水などで湿らせた後、空嚥下を繰り返すように指示し、その回数を観察する。
30秒間に３回以上の空嚥下が観察できれば正常と判定する。嚥下の回数は喉仏が挙がるかどうかを確認して判断する。
※他にも「水飲みテスト」などいろいろなテストがある。
嚥下障害の診断を詳細に行う場合は画像診断が行われるが、その一つである咽頭食道造影検査は嚥下障害の病態診断には欠くことのできない検査であり、その情報量はきわめて多く、嚥下機能検査としてはゴールドスタンダードである。
その他の重要事項としては、嚥下障害克服への患者本人の意欲、家族を代表とする介護者のサポート状況、食生活における嗜好などは、治療方法の選択やゴール設定に置いて重要な情報となる。
[嚥下障害の原因]
嚥下障害の原因を以下に示す。
・中枢神経疾患：脳血管障害、パーキンソン病・認知症などの神経変性疾患など
・神経筋接合部疾患：重症筋無力症など
・末梢神経障害：麻痺、糖尿病性の多発ニューロパチーなど
・筋力の低下：多発性筋炎、廃用性症候群など
・腫瘍などの物理的阻害
・心因性障害
・加齢による生理機能の低下
・薬剤
・その他
嚥下障害の原因疾患の約40％が脳卒中であるといわれており、日本では年間約40万人の脳卒中が発生している。
近年、在宅では認知症も大きな問題になっている。
[嚥下障害の治療]
治療は、嚥下機能を改善することが目的になるが、それは「誤嚥性肺炎、窒息、低栄養などの深刻な状態の予防」「食べることができる状態を維持し、栄養とQOLを確保すること」の意味を持っている。
※誤嚥性肺炎
日本における死因の第4位である肺炎の96％を65歳以上の高齢者が占め、その大部分が誤嚥性肺炎によるといわれている。
具体的な治療は、病因と病態を診断したうえで方針が決定されるが、バリエーションは概ね以下のとおりである。
・原因疾患の治療（器質的および機能性嚥下障害では、原因疾患に対する治療が嚥下障害症状に対する治療に優先される。）
・リハビリテーション
・薬剤の投与
・手術
・その他
これらの嚥下障害の治療の中で、リハビリテーションはその中心と考えてよい。
【リハビリテーション】
嚥下訓練には、大きく分けて食物を用いずに行う訓練（間接訓練）と、実際に食物をとる過程で行う訓練（直接訓練）がある。
間接訓練は誤嚥の危険性が高く、経口摂取ができない時期の基礎的な訓練として位置づけられているが、その最大の目的は嚥下に使用される筋肉の筋力強化、運動の協調性改善などによる機能改善である。
ちなみに嚥下機能を最も改善させるのは「嚥下反射」なので、筋力強化とともに嚥下反射の誘発が目的となる。
直接訓練は、現在の機能を最大限に引き出し、誤嚥を防ぐための代償手段を用いて行う。
具体的には、「姿勢の調節」「食事形態の調節」「嚥下の手技」などである。
摂食嚥下障害のリハビリテーションは、非常に多くの種類がある。
日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会がまとめた「訓練法のまとめ（2014 版）」日摂食嚥下リハ会誌 18（1）：55–89, 2014 によると
間接訓練だけでもじつに22個のバリエーションが紹介されている。
これらの具体的内容は、専門書の役割であり、ここでは紹介しない。
重要なのは、嚥下障害の治療の中心はリハビリテーションであること、その病態に応じて服薬の工夫を考えることである。
ご参考：間接訓練のバリエーション
「訓練法のまとめ（2014 版）」日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 日摂食嚥下リハ会誌 18（1）：55–89, 2014 より引用
・嚥下体操
・頸部可動域訓練
・開口訓練（舌骨上筋群強化目的）
・口唇・舌・頬の訓練
・口唇閉鎖訓練
・唾液腺のアイスマッサージ
・舌抵抗訓練
・氷を用いた訓練（氷なめ訓練）
・前舌保持嚥下訓練（Tongue-hold swallow, Masako 法，舌前方保持嚥下訓練）
・チューブ嚥下訓練
・頭部挙上訓練（シャキア・エクササイズShaker exercise, Head Raising exercise, Head Lift exercise）
・バルーン法（バルーン拡張法，バルーン訓練法）
・ブローイング訓練（blowing exercise）
・呼吸トレーニング
・LSVT（Lee Silverman Voice Treatment，リー・シルバーマンの音声治療）
・プッシング・プリング訓練（Pushing exercise）/（Pulling exercise）
・冷圧刺激（Thermal-tactile stimulation）
・のどのアイスマッサージ
・体幹機能向上訓練
・歯肉マッサージ（ガム・ラビング）
・バンゲード法（筋刺激訓練法）
・過敏除去（脱感作）
この他、呼吸リハビリテーションを行う場合がある。
嚥下障害がある患者さんは、呼吸パターンが乱れていたり、気道分泌物（痰など）を排出する能力の低下など、呼吸機能にも問題を生じるケースがあるからである。不顕性誤嚥（ムセのない誤嚥）の予防や確実な気道分泌物（痰）の排出などを目的とする。
ちなみに、「深呼吸」はもっとも適用しやすい呼吸理学療法である。
鼻呼吸でゆっくりと深吸気を行い、ゆっくりと呼気を行うだけである。
リラクゼーション、胸郭可動域の維持、気道分泌・誤嚥物の排出促進、咳嗽機能改善などの効果が期待できるのである。
【嚥下機能に好影響を与える薬剤】
嚥下機能に好影響を与える薬剤は、嚥下反射や誤嚥物を喀出する際に重要な咳反射を誘発しやすくする薬剤と、摂食・嚥下障害の病態そのものを改善させる薬剤の2種類に分けられる．
前者では、咽頭・喉頭の迷走神経知覚枝終末から放出されるサブスタンスP濃度を上昇させて咳-嚥下反射を改善させるACE阻害薬、アマンタジンなどがあり、後者では、摂食・嚥下障害の原因となるパーキンソン病におけるレボドパ、重症筋無力症における抗コリンエステラーゼ薬などがある。
下記に嚥下機能に好影響を与える薬剤を「標準的神経治療：神経疾患に伴う嚥下障害」より引用した。
※適応外で薬剤を使用する場合は主作用が副作用とならぬように慎重に検討する必要がある。
添付文書の文言ではないが、薬剤投与の有益性と副作用等のデメリットをしっかり検討したうえで適応を決定する。
嚥下機能に好影響を与える薬剤
「標準的神経治療：神経疾患に伴う嚥下障害」P.463 Table 1より引用改変
ACE阻害薬 ： サブスタンスPの分解を阻害し、濃度を上昇させる
ドパミン関連薬 ： ドパミンは咽頭や気管に分泌されるサブスタンスPの分泌量を制御し、咳・嚥下反射を維持する
シロスタゾール ： ドパミンとサブスタンスPの産生を維持することで嚥下機能を改善する
カプサイシン ： サブスタンスPを分泌促進作用を持つ
半夏厚朴湯 ： サブスタンスPの濃度を上昇させる
ここで、サブスタンスPについて解説をしておきたい。
サブスタンスPは、11個のアミノ酸からなる神経ペプチドである。
正常に食べ物を飲み込んだり、咳をしたりできるように、神経に働きかける物質と考えられている。
通常はのどや気管の神経の中に蓄えられているが、この物質が低下すると嚥下や咳の反射が鈍くなる。
サブスタンスPの低下は、パーキンソン病や大脳基底核付近の脳血管障害などによって起こる。
それはドパミンが大脳の深部皮質から放出され、サブスタンスPの合成を促しているからである。
（サブスタンスPとともにドパミンも重要な物質である。）
ちなみにサブスタンスPにはアルツハイマーを引き起こすβアミロイドタンパクという物質を分解する働きもある。
そのため、サブスタンスPの低下によってβアミロイドが分解されずに蓄積されると、アルツハイマー型認知症になりやすくなるという仮説もある。
黒胡椒、メンソールについて
黒胡椒精油の匂い刺激は嚥下の皮質制御に重要な島皮質を活性化することにより、嚥下反射を改善することがわかっている。
嚥下の神経伝達物質であるサブスタンスP も増加させる作用を持つ。
メンソールは、少し変わった作用で嚥下反射を改善する。
体の温度受容体に作用して、冷刺激を与えることによって嚥下反射を改善するのである。
（ちなみにカプサイシンは、温刺激を与える作用も持っている。）
[食の工夫]
リハビリテーションと一部重なるが、嚥下障害のケアでは食の工夫が重要になる。
これは、内服薬の服用状況にも関連するため、整理しておきたい。
どれくらいの食事ができるのかは、機能診断や原因疾患、患者の一般状態などを考慮して決定する。
【姿勢】
もちろん、基本は座って食事ができるかどうかであるが、座位の保持が可能かどうか、麻痺の有無（特に顔面）などを考慮する。
長時間の座位が保つことができない場合は、ベッドの角度を調節する。
病態にもよるが、ベッドをギャッジアップし30～45度の「頸部前屈」姿勢が良いと言われている。
体がぶれないように、タオル、クッション、枕などを使って上半身・骨盤部を安定させる。
食べる際には、患者さんの顎が上がらないように注意する。咽頭と気管が直線になり誤嚥しやすいためである。
具体的には、患者さんの目線が床と平行になるように配慮する。
【食べやすい食事】
嚥下障害の患者さんが食べやすい食事とは一般的に以下のような条件を満たすものである。
◇食品の大きさや硬さがそろっている
◇歯や口腔内、喉に貼りつかない、口腔内でべたつかない
◇口腔内でバラバラにならない
◇喉ごしがスムーズである
そのため、ミキサーやフードプロセッサーで食材を均一にし、増粘剤でとろみをつけることが多い。
現在、いろいろな増粘剤が発売されているが、嚥下機能に合わせて増粘剤の分量を調節する。
薬剤師が必ず覚えておかなければならないことは、最も誤嚥しやすいのは「水」であるということ。
【その他の注意するべきこと】
・話しかけるのは、嚥下後にする。
・嚥下したかどうかは、喉仏の動きである程度判断できるが、薬の服用は念のために口の中を確認したい。
・食べ始めと食べ終わりに注意する。
食べ始めは体が食べることへの準備ができていないことがあり、食べ終わりは患者さんが疲れるためである。
以上、非常に簡単ではあるが、嚥下障害の概要を紹介した。
嚥下障害は（原因にもよるが）完治が難しく、薬の内服に直結する重要な症状である。
加えて、多くの職種が連携して対応することになるのだが、それゆえにスタッフは概要だけでも知っておくべきであろう。
次のコンテンツでは、嚥下障害時における服薬の工夫について考察する。
[参考資料]
・「嚥下障害リハビリテーションマニュアル」
赤井 正美編 国立障害者リハビリテーションセンター 2015年3月
・「摂食・嚥下障害の評価（簡易版）」（日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会案）
日摂食嚥下リハ会誌 15（1）：96–101, 2011
・「より質の高い摂食・嚥下リハビリテーションを目指して」
藤谷 順子・稲田 晴生 Jpn J Rehabil Med 2007 ; 44 : 75-96
・「嚥下障害ってなあ～に？」摂食・嚥下障害でお困りの方へーその対策を中心としてー
香川県摂食 ･嚥下障害研究会編 平成16年11月
・「標準的神経治療：神経疾患に伴う嚥下障害」
編集：日本神経治療学会治療指針作成委員会
神経治療 Vol. 31 No. 4（2014）435-470
・「サブスタンスP」
日本訪問歯科協会
http:// www.houmonshika.org/oralcare/c90/
・「高齢者の誤嚥性肺炎」
大類 孝ら 日老医誌 2003;40:305-313
・「認知症患者の摂食・嚥下リハビリテーション」
野原 幹司 編 （南山堂）
・「訓練法のまとめ（2014 版）」
日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会
日摂食嚥下リハ会誌 18（1）：55–89, 2014
・「末梢感覚受容体を介した嚥下障害治療と抗誤嚥薬の開発」
海老原覚 臨床神経2012;52:1195-1197
以上
次章 >> [嚥下障害PLUS②嚥下障害と薬]在宅PLUSシリーズ
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